子宫肌瘤手术治疗适应证及手术范围选择( 四 )

5　子宫切除时卵巢的取舍问题
卵巢具有生殖与内分泌双重功能,对于一个尚未绝经,卵巢功能正常的子宫肌瘤患者切除子宫的同时切除卵巢是不符合治疗规范的。但对无生育要求和(或)功能的更年期甚至绝经妇女,其内分泌功能对身心健康依然很重要。绝经后卵巢虽不排卵,但其内分泌功能仍可保持数年。绝经后,卵巢分泌雌激素的部位、种类及量与绝经前有所不同,绝经后卵巢产生极少的雌二醇,体内的雌激素主要来源于卵巢间质细胞产生的雄烯二酮在脂肪组织中转化为的雌酮,可以稳定自主神经系统,调节机体代谢。显然,自然绝经并不意味着卵巢功能的完全丧失,因此主张,子宫肌瘤切除子宫时,对50岁以下者,如双侧卵巢均正常,应尽量保留; 50岁以上的妇女如尚未绝经或虽然绝经,但卵巢未见萎缩者,也可以考虑保留双侧卵巢或保留一侧;如已绝经,卵巢明显萎缩者,则可行双侧切除,但仍需尊重病人的意愿,取得病人知情同意。
6　子宫肌瘤治疗方法选择应注意的问题
子宫肌瘤不同的手术途径各具优点和局限性,因而各有其适应证和禁忌证,因此,手术途径的选择应该从手术的有效性、安全性和创伤性等方面综合考虑。目前尚无任何一种手术途径可以完全代替其他所有手术途径。因此,我们在选择手术途径时,除考虑到该途径本身的优、缺点以外,还要结合自身的技术熟练程度、设备及条件、患者病变的特点和意愿及卫生经济学问题等综合考虑。在子宫肌瘤
手术范围的选择上也同样关注患者的生活质量。子宫肌瘤为良性肿瘤,其恶变为肉瘤的发生率仅为0·4% ~0·8%，其治疗方法选择更应关注患者的生活质量。既
能解除患者的痛苦,又能提高生活质量为目的。目前,子宫切除已成为治疗子宫肌瘤的主要方法之一。然而,子宫切除术是一个器官破坏性手术,从解剖学角度来说,全子宫切除、次全子宫切除和筋膜内子宫切除术无论选择哪一种术式,均切断来自子宫动静脉的卵巢支,子宫切除后供应卵巢的血液减少,或保留的卵巢发生扭曲、粘连,使卵巢血供减少,从而降低卵巢激素的分泌,可能影响卵巢功能。因此,
对于子宫的取舍应有严格的适应证和禁忌证,既要避免追求手术彻底性的过度治疗,又要避免因过分强调保留性器官和人性化治疗造成的治疗不足。
当今,随着医疗模式的改变,子宫肌瘤手术的术式也发生着适应性改变,诸如半腹膜外子宫切除术、筋膜内子宫切除术、保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术(三角形子宫切除术)及保留子宫内膜的子宫切除术(高位子宫切除术)等术式的提出,体现了以人为本的治疗理念,将为子宫肌瘤个体化、人性化、微创化治疗的实现提供良好的前景。