子宫肌瘤手术治疗适应证及手术范围选择( 三 )

4·1·3　腹腔镜肌瘤剔除　适应证仍未取得统一意见,与手术医师的手术经验关系密切。目前认为:浆膜下或阔韧带子宫肌瘤、多发的3~4个中等大小(≤6cm)的肌壁间子宫肌瘤、直径7~10cm的单发肌壁间子宫肌瘤适合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。对于直径>10cm的肌壁间肌瘤、数量多于4个或靠近黏膜下的肌瘤、宫颈肌瘤的患者,腹腔镜肌瘤剔除有一定困难。
4·1·4　经腹肌瘤切除术( transabdominalmyomectomy,TAM)
　适应证广泛,适于所有年轻希望生育、具有手术指征的肌瘤患者,不受肌瘤位置、大小和数目的限制,尤其是多发肌瘤估计其他方法难以切净、盆腔有多次手术史、粘连较重、子宫体积大于孕12周的子宫肌瘤以及各种途径剔除术后复发的肌瘤。
【子宫肌瘤手术治疗适应证及手术范围选择】上述每种术式都有各自的优缺点,经阴道肌瘤剔除腹部无瘢痕,腹腔干扰小,并发症少,但操作空间有限,难以发现盆腔的其他问题,肌瘤容易被遗漏,尤其是后壁肌瘤,操作难度大,容易造成出血和损伤,需具备良好的阴式手术技术;宫腔镜只能切除黏膜下肌瘤,适应证有限;腹腔镜肌瘤剔除术因没有触摸感,容易遗漏,靠近黏膜下时,容易进入宫腔;经腹肌瘤剔除术术野广,触摸感好,不容易遗漏,对靠近宫腔的肌壁间肌瘤如小心,可以避免进入宫腔,但为非微创手术。
4·2　子宫切除途径的选择
4·2·1　经阴道子宫切除手术　适合于无盆腔多次手术史,盆腔无粘连及炎症;附件无肿块或不需探查或切除附件;个别腹部肥胖者;子宫体积不超过3个月妊娠大小;伴有糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术者;阴式途径子宫切除术的优点同上,处理附件问题有一定难度。术前需要评估子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量,及有无附件病变。
4·2·2　腹腔镜子宫切除　适合于除瘤体太大(子宫体积大于孕14周)、盆腔重度粘连、生殖道可疑恶性肿瘤及一般的腹腔镜手术禁忌不宜选择腹腔镜以外的病例。具备微创手术的优点。
4·2·3　经腹子宫切除　视野暴露好、有利于处理难度较大的手术,可以完成经阴道和腹腔镜所不能完成的子宫切除,尤其是肌瘤剔除术后复发、疑有恶变、盆腔粘连较重者。其缺点在于腹部创伤大,对腹腔干扰多,术后患者恢复较慢。
4·2·4　腹腔镜辅助阴式子宫切除(LAVH)　可克服阴式手术视野窄、不利于附件处理和分离盆腔粘连的不足,又具备微创特点,但随着腹腔镜技术的熟练和提高, LAVH也随之减少,逐渐被腹腔镜子宫切除替代。
4·3　特殊类型的肌瘤　宫颈肌瘤:如选择剔除,腹腔镜和经阴道较困难,经腹并发症相对小;如选择全子宫切除,可根据术者能否承担此类复杂手术的能力选择手术途径。宫颈残端肌瘤因有手术史,加之此手术复杂,容易出现副损伤,故行经腹手术相对安全。阔韧带肌瘤:经阴道手术风险较大,多选择腹腔镜或开腹,依术者具体而定。
事实上,每种途径都有其各自的适应证,有些可能仅适合于一种途径,当经阴道、经腹及腹腔镜三种途径均能完成肌瘤手术时,首选应是经阴道,其次是腹腔镜,最后是开腹。阴式、腹腔镜子宫切除术均具有微创的特点,恢复快,腹腔镜比经阴道更能清楚地了解盆腔情况,术野清晰。然而腹腔镜及阴式子宫切除都有一定的局限性,尤其是对于较困难的子宫切除术,经腹手术仍为明智的选择。诚然,选择创伤小、恢复快的手术途径是治疗中的人性化体现,但手术途径的选择应根据病情及术者的技术水平个体化考虑。如有些病例虽适合微创手术,但如术者不具备娴熟的技术,则可使微创变成巨创。相反的,有些不完全具备微创手术的病例,但对经验丰富、技术娴熟的医生,选择微创途径可最大限度地减少病人创伤。