子宫肌瘤手术治疗适应证及手术范围选择

子宫肌瘤(hysteromyoma)又称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器官肿瘤中最常见的一种良性肿瘤。多发于30~50岁的育龄妇女,发病率为5% ~50%,甚至高达70% 。子宫肌瘤很少像妇科恶性肿瘤那样危及生命,多数患者无明显症状,也不影响生活和工作,而且又是激素依赖性疾病,因此并非都需要治疗,需要治疗者也不一定都选择手术。然而,目前却出现了一些不该治疗的子宫肌瘤给予治疗,可以采用其他方法治疗的却选择了手术,甚至切除了器官等过度治疗现象,或者为了遵守人性化治疗的原则,有治疗指征者并未施治,有手术适应证的却未选择,或不该保留子宫宁夏医科大学总医院妇科杨彩虹
的却给予保留等治疗不足现象。
1　子宫肌瘤治疗方法的选择
子宫肌瘤的处理方法包括:期待随访、手术治疗和非手术治疗(包括药物、射频、聚焦超声、子宫动脉栓塞等) 。子宫肌瘤是否需要治疗、选择什么样的方法治疗,主要依据患者的年龄、对生育的要求、肌瘤大小、部位、数目、有无症状、肌瘤增长速度、有无并发症以及个人意愿等综合考虑。事实上,手术只是治疗方法的其中之一,只有当病人出现下列情况之一时,才应考虑手术治疗: (1)因肌瘤导致月经过多甚至出现继发性贫血,而药物治疗无效。(2)肌瘤导致严重腹痛或性交痛或慢性腹痛、浆膜下肌瘤出现蒂扭转。(3)出现压迫症状时。(4)确定肌瘤是不孕或反复流产的原因之一。(5)肌瘤生长速度加快,疑有恶变时。对于需要治疗又不具备手术适应证者可选择下列方式:症状比较轻、近绝经年龄、合并有全身重要脏器功能不全或不能耐受手术,又不具备明确手术指征者,可选择药物治疗(如
GnRH-a等);已完成生育,由于某些原因不愿手术并希望保留子宫,瘤体<10cm的肌壁间肌瘤患者,可选择高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound, HIFU);无症状的子宫肌瘤、不需要保留生育功能又不愿意手术治疗者,可选
择子宫动脉栓塞治疗。
2　子宫肌瘤手术范围(术式)的选择
对于有手术适应证的患者,涉及到手术术式和手术途径选择的问题。术式的选择除在术前全面检查,仔细评估外,还要参考术中所见。子宫肌瘤手术的基本术式是保留子宫的保守性手术(子宫肌瘤剔除术)和子宫切除术(全子宫切除术、次全子宫切除术) 。术式的选择依据病人年龄、对生育的要求、肌瘤的数目和部、宫颈情况、是否合并其他疾病(如子宫腺肌病)以及病人的意愿综合考虑。对于年轻、有生育要求的子宫肌瘤患者行子宫切除术是不恰当的,但对于已无生育要求、有多发子宫肌瘤(甚至数十个)、围绝经期的患者选择保留子宫的肌瘤剔除术或者尚没有排除宫颈病变者行子宫次全切除也是不合适的,因为日后肌瘤的复发、宫颈残端病变和围绝经期面临的功血及子宫内膜可能发生的病变等都将成为这一选择后患。子宫肌瘤剔除术适合于年轻、尚未生育需保留生育功能的患者。有一部分病人虽无生育需求,但强烈要求保留子宫,此时选择的子宫肌瘤剔除术属于心理因素的考虑,因病人认为月经是健康、年轻及性生活的基础;如患者有症状、无生育要求、肌瘤较大或较多,或疑有恶变者应行子宫切除术。究竟选择全子宫切除还是次全子宫切除,需考虑病人的年龄、宫颈情况和病人的意愿:如年轻(40岁以下)、病人要求、又能除外宫颈病变,或由于病情复杂(如盆腔严重粘连),切除宫颈有困难者,可考虑保留宫颈的次全子宫切除术,否则,应行全子宫切除。对特殊类型的子宫肌瘤,如宫颈肌瘤保留子宫比较困难,除非年轻、要求生育,否则应行全子宫切除。宫颈残端肌瘤需将宫颈残端一并切除。阔韧带肌瘤可根据