子宫肌瘤手术治疗适应证及手术范围选择( 二 )

上述选择术式原则选择剔除或子宫切除。妊娠合并子宫肌瘤者,如肌瘤较小,一般不需处理,可维持至妊娠足月,如发生肌瘤红色变性,最好先保守治疗,无效时可考虑手术治疗,根据具体情况决定是否终止妊娠。妊娠合并子宫肌瘤需行剖宫产者,原则上不同时处理肌瘤,除非一些带蒂的浆膜下肌瘤可同时摘除。
3　子宫肌瘤各种手术术式的特点
子宫肌瘤剔除术的优点是创伤小、保留生殖器官、不影响生育及性生活,满足病人的心理需求,体现了治疗的人性化,但容易复发。据报道,此类手术术后约有50%的复发机会,其中约1/3患者需再次手术,复发的时间与患者的年龄、卵巢功能、前次手术的方式等因素有关,存在个体差异。此外,保留下来的子宫仍面临着更年期功血及子宫内膜病变的风险。全子宫切除术的优点是彻底切除患病的子宫,也避免了宫颈残端癌的发生,但卵巢血液循环可能会受到不同程度的影响,盆底支撑结构的完整性受到破坏,发生阴道穹窿脱垂的机会可能会增加。此外,切除了子宫体和宫颈,白带量会减少,可能会影响性生活质量。次全子宫切除术保留了盆底的完整性,可避免或减少术后穹窿脱垂的发生,同时阴道结构保持完整,对患者性功能影响不大。但保留下来的宫颈可能发生病变,如宫颈残端肌瘤、宫颈子宫内膜异位症、宫颈残端癌等。据报道,子宫次全切除术后宫颈残端癌的发生率为1% ~2%,而残端癌无论手术还是放疗都很困难。筋膜内子宫切除术保留了全子宫和次全子宫切除术的优点,克服了次全子宫切除面临的宫颈残端癌和全子宫切除面临的穹窿脱垂和对性生活质量影响等问题,其适应证与全子宫切除术相同。子宫切除后对女性生活质量和心理上究竟有无影响,目前说法不一。我们曾对子宫切除的病人术后进行随访调查,结果显示,子宫切除对女性卵巢功能及性生活无明显影响,患者术后生活质量不同程度改善,心理因素对机体的恢复有一定作用。
子宫次全切与子宫全切患者术后的性生活各指标变化及性生活评分差异无统计学意义。另一项研究显示,子宫切除手术可能严重影响妇女的身体意象、自我价值观、自尊和性生理功能,保留宫颈可能减少女性的性器官缺失感,保留宫颈、阴道和盆底的完整性可能有助于身体保留良好的性生活印象。因此,对子宫的去留问题应权衡利弊,需与病人充分沟通,在不影响治疗的前提下,应根据病人的意愿
选择适当的术式。
4　子宫肌瘤手术途径的选择
上述每一种术式都可以选择不同的手术途径:经腹手术、经阴道手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术,究竟选择哪一种,需根据肌瘤大小、部位、数目、盆腔情况、有无手术史,并在病人充分知情的情况下尊重病人的选择。
4·1　肌瘤剔除术
4·1·1　经阴道肌瘤剔除术( transvaginalmyomectomy, TVM)
　适合于带蒂的黏膜下子宫肌瘤,瘤体突于阴道内,蒂根位置低,瘤蒂可在颈管内触及;阴道较宽松,无盆腔粘连、子宫活动度好的肌瘤单发或小于3个浆膜下或肌壁间子宫肌瘤,不伴有卵巢病变;宫颈肌瘤如肌瘤位于宫颈阴道部者。TVM具备阴式手术微创性的优点,而相对于腹腔镜肌瘤剔除术,TVM又有经腹手术的部分优点:即可以触摸,减少遗漏,缝合时关闭瘤腔较确切。
4·1·2　宫腔镜肌瘤切除　是治疗黏膜下肌瘤的最佳治疗方法。当肌壁间肌瘤瘤体突向宫腔超过1/2,不伴有其他部位的肌瘤或其他部位小肌瘤可以忽略时,可选择宫腔镜手术。宫腔镜手术可切除肌瘤的大小尚无定论,侵及肌层的深度是最先应考虑的因素。对于长径>5cm、肌瘤位于肌层部分>50%的患者,宫腔镜手术切除有一定困难。