胰腺癌|2021中国胰腺癌诊治指南：一图带你get重点！( 二 ) 胰腺癌|肿瘤|淋巴结|外科

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（二）新辅助治疗在交界可切除胰腺癌中的应用

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（三）胰腺癌新辅助治疗效果评价

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（四）胰腺癌新辅助治疗后的病理学评估
有研究结果表明，病理学评估为完全反应或接近完全反应者的预后好于肿瘤广泛残存的患者。
以美国病理学会根据 Ryan 结直肠癌评价方案改良的四级评分系统最为常用（如图）。

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鉴于胰腺癌富含间质及新辅助治疗后的促纤维化作用，新辅助治疗后根据肿瘤大小的变化不足以准确提示治疗效果，应结合镜下残存肿瘤细胞数目综合评价。
注意：
1. 建议通过大切片全景评估新辅助治疗后的切除标本，以客观评价治疗效果。
2. 需充分取材，准确评估残余肿瘤细胞数量。
胰腺癌的外科治疗
（一）胰腺癌患者术前营养评估与营养支持

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（二）术前胆道引流（preoperative biliary drainage，PBD）

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（三）术前腹腔镜探查在胰腺癌诊治中的应用
对于无高危因素的可切除胰腺癌患者是否术前常规行腹腔镜探查仍有争议，可在综合评价后选择性应用。
（四）腹腔镜及机器人辅助手术在胰腺癌外科治疗中的应用
腹腔镜和机器人辅助手术应用于胰腺癌的外科治疗仍然存在较大争议，主要体现在治疗效果的肿瘤学评价及手术安全性等方面
（五）根治性顺行模块化胰脾切除术（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）在胰体尾癌治疗中的应用
胰体尾脾切除术是治疗胰体尾癌的标准术式，标准范围的淋巴结清扫需包括脾动脉周围、胰腺下缘及脾门淋巴结，扩大范围者还应包括肝总动脉、腹腔干和部分肠系膜上动脉左侧淋巴结。
2003 年 Strasberg 将 RAMPS 应用于胰体尾癌患者，根据是否联合左肾上腺切除分为前 RAMPS 及后 RAMPS，其内涵是对腹膜后切除平面的扩展，强调腹膜后切缘 R0 切除及对血管根部淋巴结的清扫。
尽管 RAMPS 对胰腺癌远期预后的改善作用仍存在争议，但因其理论上的合理性及围手术期的安全性，有助于提高胰体尾癌 R0 切除率，近年来应用日益广泛。
（六）胰腺癌根治术的淋巴结清扫范围
对于胰腺癌淋巴结命名，目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会的分组为命名标准。

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Meta 分析示：扩大清扫组患者手术时间及术中出血量显著高于标准范围手术组，两组患者围手术期死亡率和总体生存期均无差异
回顾性单臂研究示：在全身系统治疗模式下，术中清扫以腹腔干、肠系膜上动脉及门静脉为边缘的三角形范围内的神经结缔组织有助于改善局部进展期患者预后，需高级别证据验证。
除临床研究之外，目前仍建议行标准范围的淋巴结清扫。
虽淋巴结清扫数量、阳性淋巴结和总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议，但送检标本内一定数量的淋巴结有助于进行准确的 N 分期，并指导后续辅助治疗。提倡外科与病理科联合标准化处理手术标本，应获取 15 枚以上的淋巴结。