进行|【医患一家】精益求精，迎难而上，肾内科为血液透析患者重建“生命线” 血管|医患|静脉|生命线|通路

血液透析是尿毒症患者赖以生存的最常见的治疗方法，而血液透析血管通路是这项治疗开展的必备条件。
血透患者的生命线
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近日，我院肾内科收治了一位濒临血管耗竭的透析患者，由于病情复杂，肾内科张东亮主任医师及其团队精益求精，迎难而上，竭尽所能为患者重建了一条高质量的“生命线” 。

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常见的血管通路包括自体动静脉内瘘、移植物血管内瘘、深静脉留置导管等，而自体动静脉内瘘因其并发症少、日常维护简单，成为“生命线”的首选。但近年来，随着透析患者老龄化、基础疾病的增加，各种侵袭性操作等使透析通路所遇到的挑战日渐增加。何先生就是血管通路情况复杂的典型代表。
10年前因患多囊肾、尿毒症，何先生开始规律血液透析治疗。首次透析时应用股静脉临时导管作为透析通路，随后，进行左前臂“头静脉-桡动脉端侧吻合术”建立自体动静脉内瘘，但术后内瘘不成熟，又于左上臂进行“头静脉-肱动脉端侧吻合术” 。此后9年，何先生一直应用高位内瘘透析，但可穿刺血管有限。后来何先生又经历了头臂静脉弓狭窄、头静脉多发狭窄（图2），先后两次DSA下应用球囊扩张狭窄处。 1年前，由于内瘘感染（图3），何先生突发左上臂出血伴失血性休克，后进行了“左上臂探查清创+左肱静脉修复术” ，关闭内瘘抗感染，至此，何先生左侧上肢血管已耗竭。同时，何先生进行了右侧颈内静脉长期导管置入术，并以此通路透析1年。更糟糕的是，何先生还有21年的高血压病史， 18年前因持续发热诊断为感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物，后因赘生物脱落，导致脑栓塞，遗留半身偏瘫，随后进行二尖瓣置换术，现长期口服华法林抗凝。

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左前臂内瘘不成熟遗留手术瘢痕

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图2 左侧头静脉弓狭窄（多次球囊扩张）

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图3 高位内瘘感染
根据何先生复杂的疾病过程，入院后张东亮主任医师对患者进行了详细的体格检查，并安排了内瘘血管彩超评估、血管CTA等检查。结合检查结果，张东亮主任医师带领全科大夫就下一步患者血管通路建立方式问题进行了术前讨论及查房。如果继续应用右侧中心静脉导管透析，导管相关感染、出血、血栓、透析不充分等一系列危害始终存在，该方案首先被排除。然而右手前臂的血管虽然没有做过血管内瘘手术，但血管条件很差（因心内膜炎造成的长达一年余静脉抗生素输液史，多年高血压、冠心病、心梗病史，血管内膜粥样硬化明显，尿毒症高磷动脉中膜钙化严重），右侧前臂血管肘部桡动脉内径0.27cm ，多发狭窄斑块，最窄处内径0.1cm ，血速明显减低，可见侧支循环供血（图4、图5），头静脉全程闭塞，显然不适合做标准右手腕部动静脉内瘘，而超声显示右肘部的血管动脉、静脉的条件可以用于高位内瘘手术。手术方案争论的焦点集中在右肘部的肱动脉和肘正中静脉做高位自体动静脉内瘘、还是人工血管动静脉内瘘。

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图4 狭窄的桡动脉