营养治疗|胆道肿瘤患者的营养治疗共识｜指南共识( 二 ) 营养治疗|营养|胆道肿瘤|恶性

2.1.2放化疗患者的营养治疗适应证
【营养治疗|胆道肿瘤患者的营养治疗共识｜指南共识】放化疗患者的营养治疗适应证：(1)接受放化疗、无法进食、摄入减少；(2)存在营养不良或预期长时间不能消化或吸收营养物质[13] 。
2.1.3终末期患者的营养治疗适应证
此阶段保持患者营养状态不再重要，应结合伦理、人文、家属意愿等层面内容，在充分尊重患者权利、兼顾合理使用医疗资源的条件下，以舒适为前提，决定营养治疗方案。
2.2评估及诊断工具
ADA、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会均推荐NRS 2002用于营养风险筛查，PG-SGA用于恶性肿瘤的营养评估。营养不良是肿瘤患者并发症增加和病死率升高的危险因素，因此，对肝门部胆管癌患者进行营养评估、对营养不良患者进行营养治疗已成为完善术前准备的关键环节之一[9, 14] 。
2.3能量需求
胆道系统恶性肿瘤患者的能量需求可参照其他消化系统肿瘤。建议围术期患者的每日总能量消耗(TDEE)为卧床患者30 kcal/(kg·d)，非卧床患者35 kcal/(kg·d)；如果摄入量少于目标需要量的60%，则需要肠内营养和/或肠外营养。总能量的50%~70%来源于糖类，30%~50%由脂类提供；蛋白质需要量从术前1.0~1.2 g/(kg·d) (0.15~0.2 g氮)增加到术后1.2~1.8 g/(kg·d)(0.2~0.3 g氮)；糖类通常需要摄入3~4 g/(kg·d) 来满足需求，以不低于2 g/(kg·d)，总量不少于100 g为宜；脂类为1.5~2.0 g/(kg·d)，但不超过2 g/(kg·d)；同时确保每日摄入适量的矿物质和维生素。如果采用全肠外营养，卧床患者能量供给应下调为25 kcal/(kg·d)，非卧床患者下调为30 kcal/(kg·d)[10] 。
2.4营养治疗途径
营养治疗途径包括经静脉和经肠(经口、管饲)途径。胆道恶性肿瘤营养治疗途径的选择原则与其他恶性肿瘤基本一致，但也有其特点[11] 。
(1) 胆道手术多限于上消化道，空肠以下肠管受影响较小。因此，对于需要进行术后营养治疗的患者，建议在术中加做经T形管空肠置管或空肠造口，术后早期在肠道功能恢复后即可开始肠内营养[12] 。
(2) 对于术前存在营养不良，特别是合并中度以上梗阻性黄疸(总胆红素＞171 μmol/L)的患者，建议经口或经鼻空肠置管或者经T形管空肠置管途径肠内营养。
(3) 对于肝功能储备较差、行较大范围肝切除或严重梗阻性黄疸的患者，应积极行胆道内支架引流或行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)进行胆道减压，尽快改善肝功能，促进营养物质代谢吸收。
(4) PTCD是临床广泛应用的治疗恶性胆道梗阻的方法。PTCD后胆汁大量丢失，严重影响患者的消化功能和体液平衡，如何进行胆汁再利用、恢复胆汁的肠肝循环、再联合肠内营养以改善患者的营养状况备受关注。多项随机病例对照研究或回顾性分析显示，恶性梗阻性黄疸患者行PTCD术后，接受胆汁回输联合肠内营养较未行胆汁回输者胃肠功能明显改善，包括腹泻减轻、胃排空延迟的发生率降低、肠内营养耐受性提高等；营养状况(BMI、肱三头肌皮褶厚度、上臂围)、生化指标(血清前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白)好转，且机体炎性细胞因子水平更低，住院时间和中心静脉导管拔管时间缩短[15-16] 。在胆汁回输的途径选择方面，经鼻空肠管、空肠造瘘管或直接口服对改善患者营养状态或降低并发症无差异，但直接口服常常合并较为严重的消化道反应，不推荐常规使用。
2.5制剂与配方
肝门部胆管癌患者术后早期进食能够有效减少感染、腹胀和尿潴留等并发症的发生，加快患者术后康复[17] 。有队列研究显示，胆道恶性肿瘤患者术后早期接受营养治疗和饮食指导可以提高胃肠功能，改善营养状态，减少胃肠道并发症的发生，缩短切口愈合时间、缩短住院天数，降低术后病死率[18-19] 。早期进食还可改善血浆前白蛋白、白蛋白水平，是可行的饮食管理策略。除了饮食指导外，术后早期(术后2 h)开始肠内营养的胆道系统恶性肿瘤患者，肠道功能恢复早、胆瘘发生率低、术后体温恢复快，住院费用低。