营养治疗|胆道肿瘤患者的营养治疗共识｜指南共识营养治疗|营养|胆道肿瘤|恶性

来源：临床肝胆病杂志
1背景
1.1胆道系统恶性肿瘤的发病情况
胆道系统恶性肿瘤是指发生于肝内胆管、左肝管、右肝管、肝总管和胆总管的恶性肿瘤的总称，包括肝内胆管细胞癌、肝外胆管细胞癌、胆囊癌及壶腹癌。其中，肝外胆管细胞癌亦称胆管癌。
胆道系统恶性肿瘤在世界范围内虽然不常见，但其发病率逐年上升，且恶性程度较高。目前，胆管癌的发病率居全球消化系统恶性肿瘤的第6位、肝胆系统恶性肿瘤的第2位，占全部消化系统恶性肿瘤的3%[1] 。胆道系统恶性肿瘤80%以上为腺癌，80%~95%为胆囊癌，发病高峰年龄为70岁[2-3] 。胆道系统恶性肿瘤发病率在地理和种族上有很大的差异：在东南亚和美洲人中发病率非常高，而美国及其他国家发病率相当低。我国胆道系统恶性肿瘤的发病率有逐年上升的趋势，据中国国家癌症中心2014年报道，我国胆囊癌发病率为3.82/10万，死亡率为2.86/10万[4] 。
胆道系统肿瘤起病隐匿，缺乏特异性的症状和有效的早期诊断手段，仅有25%的患者有机会接受手术切除。患者大多因上腹疼痛、右上腹肿块和黄疸而就诊，而当此三联征出现时疾病多属晚期，常常合并梗阻性黄疸、肝功能衰竭和胆系感染，体力状态和生活质量均较差。无论能否接受手术切除，胆管癌患者的预后均很差，总体5年生存率仅5%~10%，且30年来无显著提高[5] 。因此，胆道系统恶性肿瘤的姑息和支持治疗尤为重要，其主要目的是尽可能地提高生活质量、延长生存时间。
1.2胆道系统恶性肿瘤与营养不良
胆道系统恶性肿瘤因为发病率较低且肿瘤类型较多，未见大规模流行病学调查报道其营养不良的发生率，仅有少量病例研究。一项病例对照研究对比了153例胆囊癌与153例胆囊结石患者的营养相关指标，发现胆囊癌对患者营养状态的影响较胆囊结石更大，伴随厌食和体质量丢失的患者更多，其BMI、血清白蛋白及血红蛋白水平均低于胆囊结石患者[6] 。肝门部胆管癌是胆管癌中最常见的一种类型，手术难度较大，并发症发生率较高。郭剑等[7]分析了53例肝门部胆管癌患者资料，发现术前发生营养不良的比例高达52.4% 。Miyata等[8]评估了71例接受肝切除术的肝内胆管细胞癌患者的营养状态，发现术前营养不良发生率为43%，术前控制营养状态(CONUT)评分高是总生存预后不良的独立预测因子，但未发现其与术后并发症相关。
胆道系统承担胆汁收集、浓缩并输送到肠道的重要功能，也是机体输送胆汁的唯一通路，胆道某部位一旦发生肿瘤，可导致胆汁引流不畅和梗阻性黄疸。此时机体的营养代谢状态主要受到以下几个方面影响，(1)摄入减少：肠道内胆汁缺乏抑制食欲和减慢胃排空，梗阻性黄疸还会导致肝功能异常，从而引起腹胀、食欲下降和进食减少；(2)吸收障碍：胆汁在脂类的吸收中起重要作用，肠道内胆汁缺乏影响脂类吸收，导致必需脂肪酸缺乏；(3)代谢异常：胆道肿瘤还可通过各种机制引起糖类、氨基酸和脂肪代谢的异常。同时，包括外科手术、梗阻性黄疸的引流、放疗和化疗等在内的抗肿瘤综合治疗手段也会对患者的营养状态产生不良影响。
2证据
2.1适应证
2.1.1围术期营养治疗的适应证
胆道恶性肿瘤患者往往术前即存在营养风险或有营养不良，且手术难度大、范围广、时间长，合并感染多见。术前营养状态不佳(PG-SGA ≥4分)的肝门部胆管癌患者，术后并发症发生率高于营养良好的患者，术前给予营养治疗，可降低并发症的发生[7, 9] 。因此，合并以下状况的围术期患者需要进行营养治疗[10-12]：(1)接受复杂胆道手术并存在营养风险(NRS 2002评分≥3分)；(2)反复胆道感染接受再次手术；(3)术前存在营养不良(6个月内体质量丢失10%以上；BMI＜18.5 kg/m2；血清白蛋白＜3 g/dL)；(4)术后短期内不能经口进食；(5)术后存在吻合口瘘、胃肠功能障碍、严重感染。