应用胰岛素治疗糖尿病的体会( 三 )

3.2.2 每日2次注射治疗方案包括(1)早餐前预混胰岛素+晚餐前预混胰岛素。(2)早餐前预混胰岛素+睡前Glargine/NPH 。(3)早餐前预混胰岛素+晚餐前速短效胰岛素。(4)早餐速短效+晚餐速短效。(5)早餐速短效+晚餐预混。(6)早餐速短效+睡前Glargine/NPH 。(7)早餐前中效+睡前Glargine/NPH 。
4 胰岛素剂量
4.1 起始剂量当不存在酮症酸中毒、应激和疾病时，胰岛素宜从小剂量开始，可以设定0.25u/(kg.24h)，大约全天12～2Ou作为开始剂量。速短效胰岛素的三餐分配是:早餐前最多，午餐前最少，晚餐前居中。需使用较大剂量70N/30R或5ON/5OR预混制剂时，宜2/3早餐前注射，1/3晚餐前注射。
4.2 剂量的调整病人在家中自测血糖对于剂量调整极为重要。
4.2.1 速短效胰岛素每餐胰岛素剂量调整宁可小些以防止低血糖。即1型糖尿病可以每超过目标血糖2.8mmol/L左右即增加lu胰岛素，2型糖尿病则每超过1.7mmol/L左右时，增加lu胰岛素。
4.2.2 NPH及Glargine 如空腹低血糖发作，则应该减少头一天睡前的NPH、Glargine剂量，而凌晨3时>6mmol/L，同时空腹血糖>8mmnl/L,，表示应该增加睡前的NPH、Glargine剂量。
4.2.3 全天总剂量可以每隔1～2d调整剂量。全天24h6次指血血糖平均值>l2mmol/L者，总剂量应增加10%；血糖平均值<6mmnl/l，总剂量宜降低10% 。注射胰岛素2h以后的指血血糖<4mmol/L者，相应的餐前胰岛素注射量也应减少10% 。
4.2.4 剂量的周期性变化控制病情过程中，降糖药的降糖力度分为:增量期、平台期、减量期及新的平台期，如病人减量期不来就诊即可能发生低血糖。
5 各类糖尿病胰岛素方案的选择
5.1 1型糖尿病首选每日3-4次胰岛素注射方案。LADA病人接受小剂量胰岛素治疗5年后C肽无明显降低，90%的病人仍然维持原来胰岛功能；但是应用磺脲者，C肽明显降低，1/3病例需要胰岛素治疗。因此，1和2型糖尿病鉴别困难时，最好按照1型给予胰岛素治疗。1日2次中效/速短效的预混制剂早晚注射，疗效常常不满意。1型糖尿病可以联合应用二甲双胍、格列酮类、阿卡波糖，但是禁忌磺脲和格列奈类。
5.2 2型糖尿病
5.2.1 摒弃旧传统，提倡最佳治疗方案 2型糖尿病宜考虑早期适当应用胰岛素治疗，摒弃传统的几种口服降糖药疗效差时才迟迟开始应用胰岛素的方法。消瘦者宜早开始胰岛素治疗。目前专家们的共识是，2型糖尿病最佳治疗方案是口服降糖药和胰岛素的联合治疗，尤其当加用睡前基础胰岛素时，白天继续应用1～2种口服降糖药，简称BIDO方案。其理论是:夜间基础胰岛素改善了夜间血糖控制，足以减轻白天葡萄糖毒性和脂毒性，因此使白天的口服降糖药充分发挥胰岛素促分泌和增敏作用。如果餐后血糖仍然不达标，可以于进餐前加用正规胰岛素，甚至短期采用1日3～4次注射的强化治疗。
5.2.2 2型糖尿病治疗3种方案 (1)每天1～2次胰岛素联合口服降糖药。BIDO疗法适应症广泛，效费比高，常常可以不必住院。每天2次注射胰岛素可以早餐前预混胰岛素联合睡前Glargine/NPH 。(2)每天3～4次胰岛素强化治疗一般仅仅短期应用。病情允许时考虑每天1～2次胰岛素联合口服降糖药治疗。2型糖尿病人如果没有禁忌症，二甲双胍和胰岛素是最好的联合。(3)某些病例开始阶段可以单纯口服降糖药。