应用胰岛素治疗糖尿病的体会( 二 )

3 胰岛素治疗方案
3.1 “胰岛素生理性供给”方案即每天3-4次注射(强化治疗方案) 基础胰岛素生理分泌为每小时0.5～1.Ou，可调节整个夜间和三餐间的血糖，足以避免发生酮症酸中毒。进食后营养物质刺激胰岛素第一时相的急性分泌，继以持续全部餐后高血糖期的第二时相高分泌。每餐后大约分泌5～8u胰岛素，并于血糖降到餐前水平后又降到基础分泌量。
【应用胰岛素治疗糖尿病的体会】3.1.1 完全性“胰岛素生理供给”治疗方案(每天4次注射) 它是完全模拟胰岛素生理分泌的治疗方案，包括:(l)Glargine睡前注射以模拟生理性基础分泌。(2)三餐时注射Aspart或Lispro以模拟生理性餐后分泌。共计4次注射。它的优点是进餐时间随意，低血糖发作减少，HbAlc水平改善，应用和剂量调节均简单，病人的顺应性好。这是最有效、最容易进行剂量调节的方案。
3.1.2 不完全性“胰岛素生理性供给”治疗方案（每天3次注射) 每天3次胰岛素注射后，某些病例的夜间基础胰岛素分泌能力在白天葡萄糖毒性消除后不能恢复，则3次注射中必须有1次是睡前注射Glargine或NPH 。而每天3次胰岛素注射后大多数病人的白天葡萄糖毒性得到消除，其疗效等同于每日4次注射，所以把每日3～4次胰岛素注射统称为“胰岛素强化治疗” 。
3.1.3 完全性和不完全性“胰岛素生理供给”治疗方案的比较在达到几乎正常HbAlc水平基础上进行比较，以下几种胰岛素应用方案的疗效近似。(1)三餐前正规胰岛素联合睡前NPH注射，几乎和24h持续皮下胰岛素输注(CSII:泵)一样有效。(2)白天餐前多次胰岛素(MDI)注射联合夜间CSII(泵)治疗，几乎和24hCSII-样有效。
3.1.4 早、晚餐前预混胰岛素注射是每天2次注射，共计注射4份胰岛素来代替4次胰岛素注射，实际远远达不到每天4次注射的满意度。1型糖尿病病人不适合本方案，2型糖尿病病人在每天4次注射并控制病情后可以试改早晚预混注射联合口服降糖药治疗。
3.2 每日1～2次胰岛素注射方案(胰岛素非强化治疗) 适合2型糖尿病，不适合1型和妊娠期糖尿病。午餐前不注射胰岛素，以便病人白天外出工作、学习和娱乐。必然出现高血糖时段，需要加用口服降糖药，因此是胰岛素和口服药联合治疗。老年人应用1/2最大剂量口服降糖药，就能够获得2/3最大疗效，其效费比高，毒效比低。因此最好在应用胰岛素的同时，遵照适应症和禁忌症，联合1-2种半量口服降糖药。控制三餐后高血糖从而解除夜间葡萄糖毒性后，夜间基础胰岛素分泌能力和敏感性常常恢复，从而能够控制“黎明现象”高血糖，不需要睡前注射Glargine或NPH 。但是许多人“黎明现象”高血糖仍然存在，此时睡前注射Glargine或NPH仍然是控制“黎明现象”高血糖的“金钥匙” 。具体方案包括:
3.2.1 每日1次注射 (1)睡前基础胰岛素联合白天口服降糖药，即著名的BIDO治疗方案=睡前Glargine或NPH+白天口服降糖药。方法:睡前小吃碳水化合物，然后NPH或Glargine皮下注射，从4～6u开始，逐渐上调剂量(常常6～14u)，直到空腹血糖达6～8mmol/L 。适应症:空腹血糖反复>8mmol/L，同时凌晨3时血糖不低(>6mmol/L) 。禁忌症:夜间低血糖引起反跳性空腹高血糖(Somogyi现象) 。BIDO的治疗对象包括：a.久治病人，饮食和运动治疗联合白天1～2种口服降糖药有效治疗一段时间后，血糖转而不能达标者。b.新诊断2型糖尿病病人空腹和餐后血糖升高均比较明显，提示存在葡萄糖毒性。(2)早餐前注射小剂量NPH(4～8U)，作为病人自我注射胰岛素的培训。(3)预混胰岛素早餐前注射，或者晚餐前注射。