支气管|中年女性不明原因咳嗽40年，听诊居然没有心跳？！病原菌|检查|原因|扩张|阿姨

午休的时候，我坐在湖边，看着湖面的倒影，不觉想起三年前的那个患者。不是因为那天一样的天气、柳树和今天相同，却只是因为风吹散了我的倒影。
——本文作者：huskyqi
01.
那是三年前的一个平平无奇的夜。上急诊值班的夜，夜夜祈祷平平安安。
这会儿，一个年轻小伙搀着一个阿姨进来了，「医生，医生，快看看我阿姨，她重感冒快喘不过气来了。」我一看，她的嘴唇有些发紫，咳嗽时有明显的喘息气促，一直咳出大量的黄色黏性浓痰。
患者操着浓重的方言艰难描述自己的病情，神情疲惫而乏力，侄子在一旁帮忙翻译。
问出来的病史很简单：女性， 46 岁，因「发热、咳痰加重和气短２周」入院。
侄子很着急的叙述，「阿姨最近来市里看我，不巧就感冒了，有发热和咳嗽症状以后，自己吃了头孢，但是一直没见好，反而情况越来越严重，咳很多浓痰，昨天还咳血了，一直没吃东西。我看她这么严重要带她来医院，她都不愿意，说自己吃点药熬一熬就过去了。」
我听了很是头大，自行用药一周多却没见好，说明体内病原菌对头孢不敏感，而且存在抗菌素耐药的可能。
「病人之前有没有生病？」
「阿姨一直身体都不大好，咳嗽咳痰是常有的，说是老慢支。但是她一直住在乡下，也就是最近我买房了才来市里看我。之前有些小病小痛的都乡镇卫生院或者药店配点药吃一吃就好了。」
老慢支？支气管扩张合并肺部感染？肺结核？病毒性肺炎？
我一边在心里盘算着可能的诊断一边做听诊，双肺有湿啰音和呼气的喘鸣音。但是，当我听心音的时候神奇的事情发生了：我听不到患者的心跳声！
心尖区是心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第 5 肋间偏内侧 1cm 处，没听到。
继续把听诊器移向肺动脉瓣区和主动脉瓣区，依然没有。

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常规心脏瓣膜听诊区（图源：参考资料 3）
看着病人的面容，我突然想到小说主角被击中左胸却依然活蹦乱跳的故事，「哈哈哈，我的心脏在右边。」
鬼使神差之下，我把听诊器放上右侧锁骨中线第 5 肋间内侧 1cm 处。
有力的心音从这块小小的金属圆片下方传来——右位心？
按下自己激动而复杂的心情，我还是给患者开了血常规、血气分析、肺功能检查、胸部 CT 和痰培养。
很快，血常规结果显示白细胞数量、中性粒细胞比例、CRP 升高，考虑细菌性感染。
血氧饱和度 95% ，肺功能检查显示轻度限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。
胸部 CT 结果报告显示「双肺纹理增多紊乱，双下叶支气管扩张，并树芽状结节」，同时进一步证实右位心，很明显看到心脏偏向右侧。心脏没有问题，心音和瓣膜音也很正常。
给予葡萄糖维持营养、补充水分，并且积极化痰、体位排痰治疗，第 2 天患者体温降低，咳痰有所减少。

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胸部 CT 平扫示：双下叶支气管扩张伴感染，右位心。（注：胸部 CT 横断面的图相当于是从脚看向头部，因此图上的左右是相反的；图源：参考资料 2 ，非本病例）
02.
两天后，痰培养出来了：铜绿假单胞菌，考虑为支气管扩张伴急性感染。
患者家属说的老慢支呢？
患者在乡镇医院就诊时当地医生诊断为这个病， CT 检查发现肺纹理增粗及紊乱的现象和慢性咳嗽咳痰的症状，也能够支持老慢支的诊断。