2讨论
如何有效地治疗下肢缺血性疾病仍然是一个难题 。 根据2017欧洲血管外科学会周围动脉疾病诊断和治疗指南[1] ， 对于间歇性跛行的患者 ， 在一般治疗的基础上 ， 他汀类药物被认为可以延长步行距离（ⅠA级推荐）[8-9]；进行有监督的运动训练（ⅠA级推荐）[10-13]或无监督的运动训练（ⅠC级推荐）都是提倡的；尽管进行了运动治疗及药物治疗 ， 但日常生活活动仍受到影响 ， 应该考虑血运重建（ⅡaC级推荐）；当日常生活活动受到严重影响时 ， 应考虑结合运动疗法进行血运重建（ⅡaB级推荐）[12,14] 。 主动脉-髂动脉闭塞病变血运重建建议[1]：①对于短闭塞性病变（闭塞血管的长度＜5cm） ， 建议采用腔内优先的治疗策略（ⅠC级推荐）；②对于适合手术的患者 ， 在主动脉-髂动脉闭塞时应考虑主动脉-股动脉搭桥术（ⅡaB级推荐）；③有严重合并症患者的长段闭塞性病变和（或）双侧病变应考虑腔内优先的治疗策略（ⅡaB级推荐）；④如果由有经验的医生团队完成 ， 并且不影响后续的手术选择 ， 可以考虑腔内优先的策略来治疗主动脉-髂动脉闭塞性病变（ⅡbB级推荐）；⑤腔内治疗时应考虑置入一期支架 ， 而不是临时支架（ⅡaB级推荐）；⑥对于主动脉闭塞延伸至肾动脉的患者 ， 应考虑开放手术（ⅡaC级推荐）；⑦对于髂动脉-股动脉闭塞病变 ， 应考虑采用支架置入术和股动脉内膜切除术或搭桥术相结合的方法（ⅡaC级推荐）；⑧对于没有其他血管重建选择的患者 ， 可以选择解剖外搭桥术（ⅡbC级推荐） 。
血管重建主要是腔内介入和外科开放手术 。 对于主动脉-髂动脉闭塞 ， 腔内介入治疗主要包括球囊扩张和支架置入；外科开放手术主要包括内膜剥脱术和搭桥术[2] 。 在Timaran等[15]的一项研究中 ， 与开放手术相比 ， 腔内支架置入的1年、3年和5年通畅率均更低（85%、72%和64%比89%、86%和86%） 。 但随着支架技术的进步 ， 支架置入术后的通畅率显著提高 ， 且并发症发生率降低 ， 更有利于术后快速康复[16-20] 。 而且 ， GrootJebbink等[16]的研究支持主动脉-髂动脉病变时首选腔内治疗 。 虽然手术治疗通常被推荐用于复杂性的病变例如跨大西洋社会共识（Trans-AtlanticInter-SocietyConsensus ， TASC）C和D型病变[2] ， 但技术的进步和手术经验的增加使得复杂的解剖也可以通过腔内方法成功得以处理 。 在Bravissimo一项研究[21]中 ， 将325例主动脉-髂动脉病变的患者分成TASCA/B组和TASCC/D组 ， 2组均接受支架置入治疗 ， 2组的手术成功率相似（100%） ， 并且24个月的通畅率没有差异 。 Suzuki等[22]的研究结果则显示 ， TASCD组与TASCA-C组相比 ， 手术成功率更低（91.6%比99.3% ， P<0.01） ， 并发症发生率更高（11.1%比5.2% ， P<0.01） ， 但二者5年通畅率（77.9%比77.1% ， P=0.17）和主要心血管和肢体不良事件发生率（30.5%比33.4% ， P=0.42）无差异 。 而在目前各种支架中 ， 对于主动脉-髂动脉狭窄 ， 球扩覆膜支架的适应性相对更好[23] 。
本报道病例的病变分类属于TASCD型 ， 综合评估患者情况及笔者所在中心技术经验后决定采取GOREVIABAHNVBX球囊扩张血管内覆膜支架联合VIABAHN治疗方案获得成功 。 手术成功的关键应注意以下步骤：①应先释放小直径支架 ， 再释放大直径支架 ， 嵌套在小直径支架内部 。 ②应先释放VIABAHN覆膜支架 ， 再释放GOREVIABAHNVBX球囊扩张血管内覆膜支架 ， 使其重叠在VIABAHN覆膜支架内 ， 避免球囊扩张时GOREVIABAHNVBX球囊扩张血管内覆膜支架过度扩张对狭窄的血管壁带来损伤的风险 ， 同时以便可形成置入支架直径梯度锥度 。 ③VIABAHN覆膜支架释放完成后 ， 置入GOREVIABAHNVBX球囊扩张血管内覆膜支架与VIABAHN覆膜支架重叠约25mm左右 ， 第一次球囊压力达到607.95kPa（6个标准大气压）时停止加压 ， 此时支架成型 ， GOREVIABAHNVBX球囊扩张血管内覆膜 ， 观察重叠区的GOREVIABAHNVBX球囊扩张血管内覆膜支架没有发生明显的后扩张形变 ， 直径依然保持6mm；使用GOREVIABAHNVBX球囊扩张血管内覆膜支架自带球囊进行二次扩张 ， 调整到合适位置后 ， 球囊压力增加至1114.575kPa（11个标准大气压）时停止加压 ， 此时支架直径为8mm；此外 ， GOREVIABAHNVBX球囊扩张血管内覆膜支架的自带球囊可以实现支架直径范围为6.7～8mm的数值 ， 这恰好符合此患者病变需求 ， 使135mm的病变实现了6mm–7mm–8mm的渐进型锥度改变 。 ④由于支架会顺着球囊的方向塑型 ， 所以翻山进行球囊的二次扩张会使GOREVIABAHNVBX球囊扩张血管内覆膜支架同侧管腔无法完全贴壁 ， 此时再次在病变同侧用8mm非顺应性球囊进行贴壁性扩张 ， 扩张后支架完全贴壁 ， 效果理想；针对GOREVIABAHNVBX球囊扩张血管内覆膜支架的后扩张需均避开支架重叠区（后扩张建议使用非顺应性球囊 ， 使直径不会过度扩张 ， 因为VBX自带球囊为半顺应性球囊 ， 因此不宜超过标准直径进行后扩张） 。