在患病人群中 ， 症状通常局限于小腿 ， 但也可能影响大腿或臀部 ， 约2/3患者无症状 ， 但仍有高达1/3的患者会出现典型的跛行甚至静息痛[2,7] 。 根据病变部位分类 ， 下肢动脉硬化闭塞症主要分为主动脉-髂动脉病变、股动脉-腘动脉病变以及膝下动脉（胫前动脉-胫后动脉）病变 。 主动脉-髂动脉段是最常见的受累节段之一 ， 流行病学研究结果[7]表明 ， 在超过一半的有症状患者中 ， 存在显著的主动脉-髂动脉粥样硬化 。 此外 ， 由于髂动脉解剖的多变性及病变的复杂性 ， 髂动脉闭塞 ， 特别是长段髂动脉闭塞 ， 一直是下肢动脉硬化闭塞症治疗中的一大难题 。 笔者团队应用GOREVIABAHNVBX球囊扩张血管内覆膜支架联合VIABAHN覆膜支架成功治疗了1例长段髂动脉闭塞性病变导致的左下肢间歇性跛行的病例 ， 报道如下 。
1病例资料
1.1一般资料
患者男 ， 68岁 ， 因“左下肢间歇性跛行4年、加重1个月”入院 。 入院查体：双下肢皮肤无苍白、红肿、溃疡、坏疽等 ， 左下肢皮温较对侧降低 ， 右侧股动脉、腘动脉及足背动脉搏动良好 ， 左侧股动脉、腘动脉及足背动脉搏动微弱 。 入院时体温36.5℃ ， 脉搏及心率85次/min ， 血压155/77mmHg（1mmHg=0.133kPa） ， 右侧踝肱指数0.93 ， 左侧踝肱指数0.47 。 患者既往有长期吸烟史及高血压、糖尿病病史 ， 控制不佳 。 实验室检查：B型钠尿肽前体1689ng/L ， 肌钙蛋白23.8ng/L ， 其余包括血沉、C反应蛋白及免疫相关因子均无特殊 。 髂血管及下肢计算机断层血管造影（computedtomographyangiography ， CTA）提示：①腹主动脉下段、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉及髂外动脉多发粥样硬化；②左侧髂总动脉起始部重度狭窄 ， 直径约6.9mm ， 右侧髂总动脉直径约10.5mm；③左侧髂内动脉起始部重度狭窄；④左侧髂外动脉局部重度狭窄 ， 髂总动脉和髂外动脉狭窄病变总长度约118mm；⑤左侧股动脉起始段重度狭窄 ， 直径约3.1mm ， 右侧股动脉起始段直径约7.4mm 。 具体见图1a～1d 。 脑部CT及心脏彩超检查均未提示有明显手术禁忌证 。 该患者考虑诊断如下：①左髂总动脉重度狭窄；②左髂外动脉重度狭窄；③左髂内动脉起始部重度狭窄；④高血压2级高危；⑤2型糖尿病 。
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图1示患者术前CTA检查结果以及术中支架置入前后的血管造影检查结果
a～d：术前CTA检查；a图绿箭所指为左侧髂总动脉 ， 直径约6.9mm ， 红箭所指为右侧髂总动脉 ， 直径约10.5mm；b图红箭所指为左侧髂内动脉起始部重度狭窄；c图红箭所指为右侧股动脉起始段 ， 绿剪所指为左侧股总动脉起始部；d图见左侧髂总动脉起始部闭塞及髂外动脉多节段狭窄 ， 病变总长约118mm；e～l：术中支架置入前后的血管造影检查；e图红箭所指为左侧髂总动脉起始部闭塞 ， 左侧髂内动脉通过侧支循环显影；f图红箭所指为左侧髂总动脉开口处 ， 绿箭所指为左侧髂总动脉；g图红箭所指为VIABAHN支架 ， 绿箭所指为GOREVIABAHNVBX球囊扩张覆膜支架 ， 黄线段为GOREVIABAHNVBX球囊扩张覆膜支架与VIABAHN覆膜支架重叠区；h图红箭所指为GOREVIABAHNVBX球囊扩张覆膜支架近端与左侧腹主动脉分叉处贴壁不完全；i图红箭所指为原GOREVIABAHNVBX球囊扩张覆膜支架近端与左侧腹主动脉分叉处贴壁不完全处 ， 经球囊扩张后造影显示支架定位准确、贴附良好 ， 左侧髂总动脉及髂外动脉的闭塞和狭窄解除；j图红箭所指为股动脉；k图红箭所指为腘动脉；l图红箭所指为胫后动脉 ， 绿箭所指为足背动脉
1.2治疗
经积极控制血压、血糖等完善围手术期准备后 ， 拟行“腹主动脉、左髂动脉及左下肢动脉造影+左髂动脉球囊扩张+支架置入术” ， 手术入路为右侧股动脉翻山入路 。 腹主动脉造影提示右侧髂总动脉显影良好 ， 左侧髂总动脉起始部闭塞 ， 髂总动脉段及髂外动脉远段纤细 ， 股总动脉近段狭窄（图1e） 。 支撑导管辅助翻山成功后 ， 分别用4mm×150mm和6mm×150mm球囊做预扩张 ， 再次造影提示左侧髂动脉管腔打开 ， 手术通道出现（图1f） 。 然后导入8F长鞘 ， 通过长鞘输送并置入6mm×100mm的VIABAHN覆膜支架；继续通过8F长鞘导入GOREVIABAHNVBX球囊扩张覆膜支架 ， GOREVIABAHNVBX球囊扩张覆膜支架近端定位在髂总动脉开口处 ， 远端重叠在VIABAHN覆膜支架内25mm左右 ， 通过长鞘造影判断GOREVIABAHNVBX球囊扩张覆膜支架位置后开始释放支架（图1g） 。 根据产品说明书提示 ， 当压力泵压力在607.95kPa（6个标准大气压）时 ， GOREVIABAHNVBX球囊扩张覆膜支架直径为7.1mm ， 此时支架会完全展开 ， 故第一次加压607.95kPa ， 支架顺利展开后排空并回撤球囊；调整球囊位置避开支架重叠区 ， 在髂总动脉开口处再次给球囊加压到1114.575kPa（11个标准大气压） ， 观察到支架直径随球囊的增大发生了扩张 ， 此时已达到目标直径8mm 。 撤出球囊后在腹主动脉做整体造影 ， 髂动脉开通良好 。 但发现GOREVIABAHNVBX球囊扩张覆膜支架近端与左侧腹主动脉分叉处贴壁不完全（图1h） ， 术中判断是由于球囊后扩张是翻山的形式 ， 使支架跟随了球囊的形态所致 。 遂穿刺左侧股总动脉 ， 置入6F血管鞘 ， 从左侧股总动脉置入Powerflex8mm×6cmP3球囊后扩张GOREVIABAHNVBX球囊扩张覆膜支架近段 ， 复查造影提示支架呈现8mm–7mm–6mm的梯度锥形 ， 管腔打开完全 ， 定位精准 ， 贴壁良好；左侧下肢血管通畅 ， 显影良好（图1i～1l） 。 手术过程顺利 ， 手术时间约3h 。 患者术后恢复良好 ， 跛行等症状消失 ， 继续控制血压、控制血糖 ， 并予以抗血小板、降血脂、改善血供等治疗 ， 术后2d出院 。