质量|药价“过分便宜”后如何看病( 四 ) 中国|药物|价格|患者|卡韦|药品

在北京一家大三甲医院的感染科主任看来，带量采购是降低医保费用的一种手段，但可能并不是临床诊疗的最佳模式，其中一个原因是，医疗机构的用药是按照实际需求来的，但带量采购是预先设定了药品用量，这样的约束对于医疗行为来说是不合适的。
他已经听到一些地方上的医生反馈说，他们的医院完不成集采任务。 “像病毒性肝炎这类刚需药品，一般很容易完成集采任务。但如果抗生素要带量采购，那就有问题了，因为抗生素强调的就是合理使用，会不会存在为了完成带量采购任务而过度使用的情况”？
北京大学公共政策研究中心杨照、江滨等人今年8月也撰文指出，目前所有批次国家层面带量采购共有25种抗菌药物中选，其中包括口服常释剂型22 种、注射剂型9种、滴眼剂型2种；截至8月，省级带量采购共有79种抗菌药物中选。抗菌药物带量采购后，由于政策理解不到位，部分地区仍然存在抗菌药物使用量不合理上涨的问题，一定程度上造成了抗菌药物滥用。

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在海南三亚市的一场心脏支架手术。图/人民视觉
如何保护医生积极性
对于冠心病患者来说，带量采购政策带来的利好是，心脏冠脉支架降价了。 2020年11月，冠脉支架纳入到国家集采中，从此前均价1.3万元下降至中位价700元左右，平均降幅94.6％。
北京人张彬记得，当年他做心脏介入手术的时候，因为有回扣，心内科医生特别愿意做支架手术，看到符合条件的，就赶紧收到名下。现在，支架价格下降这么多，他担心医生会没有积极性。不过，多位心内科医生说，早在耗材零加成之后，他们的收入与耗材就已经没有关系了，一台手术主要包括造影费用、支架植入费、手术补助等，然后科室根据收入再下发奖金。比如， 3000元手术费，至少要有2名医生、2名护士与1名技师完成，摊到每人奖金中只剩几百元。
去年，河南一家三甲医院心内科医生所在科室大约完成了300例心脏介入手术，但今年上半年，科室已经做了270多台手术。但是，这位医生的收入却没有明显提高多少。他说，医改应该两条腿走路，一条是药品器械的收费改革，一个是医护人员的薪酬问题，否则医护人员怎么有积极性？
陕西省公共资源交易中心刘艳亭等人分析，带量采购结果落地后，医生的自主选择权被剥夺，医疗机构对高值医用耗材收入的依赖将逐渐降低。对患者来说，从表面看自付费用降低，是项解决看病难看病贵问题的利好政策，不过，带量采购仍处于试点阶段，具体实施效果还需长时间观察。他们建议，构建科学的薪酬分配体系，改革激励约束机制，从而使医生对待工作的积极性得到明显提高；同时应全程跟踪、管控患者的就医过程。
前述北京一家大三甲医院的感染科主任也是国家医保局邀请的临床咨询专家。他说，尽管带量采购执行过程中可能会出现各种问题，比如，基层医院机械地执行政策，与医保局的初衷出现偏差，不过，他不希望外界过分解读这些信息， “这些现象到底从全国层面上普遍性有多广，实际谁也不知道” 。
他说，他已经把临床中听到的关于集采的意见通过相关渠道向医保局反映了。据他所知，比如集采药品的质控、抽检问题，医保局与相关部门已经在采取行动。 “带量采购政策是一个逐渐探索、不断纠错的过程” 。
（应受访对象要求，文中张彬、吴雨馨为化名）