质量|药价“过分便宜”后如何看病( 三 ) 中国|药物|价格|患者|卡韦|药品

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湖南长沙市第一医院门诊的智慧药房。图/新华
卡着指标开药
日本安斯泰来公司的前列腺系统药物哈乐（盐酸坦索罗辛缓释胶囊）是一款过专利期的原研药物。在2020年8月的第三轮国家集采中，安斯泰来策略性地放弃了竞标，转为零售渠道。在浙江省一家三甲医院，一位泌尿外科医生发现，这种药在医院开不到了， “基本上我们原来用的好的品牌药，整个医院就没有了。 ”这是一个普遍现象：集采过后，很多医生在院内开不出集采以外的药品了。
2018年底，加入辉瑞之后，医药代表吴雨馨在北京一家大三甲医院代理的是该公司一款术后镇痛药特耐（注射用帕瑞昔布）。 2018年，该药品的竞品凯纷（氟比洛芬酯注射液）进入集采，当时，连同中标与不中标产品，大约8种竞品一同在该院竞争。
但因特耐的销量更好，影响到了中标产品指定量的完成，到了2020年，辉瑞的特耐就被“踢出”了医院。吴雨馨说，虽然名义上非中标产品医院还有，但是在开药系统中，就是检索不到这个产品，相当于被“雪藏”了。
以量换价，是药企愿意参与带量采购的一个重要动机。按照国家药品联合采购办公室文件，一家企业中标，其产品可占全国50％的市场份额；2家企业中标， 2家产品可占全国60％的市场份额；3家企业中标，其产品可占全国70％的市场份额；4家企业中标，其产品可占全国80％的市场份额。
北京某顶尖医院药剂科负责人告诉《中国新闻周刊》，每个季度，药剂科都得统计集采目录药品指标的任务完成情况。如果某个集采药品的进度大大落后，就得把一些非中标的药品都停掉，以促使医生们只开集采药品。

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2021年1月10日，医护人员展示心脏支架。当日上午，在河南郑州市阜外华中心血管病医院介入手术室，河南省首位享受冠脉支架集采降价惠民政策的患者接受手术治疗。
河南省直辖县级市济源市第二人民医院药剂科科长马中兴介绍说，医院的采购量是根据上一年该药的使用量报量，然后由医保局定该年度的使用量。每次报量会稍有差别，比如有时候要求完成上一年某一药品使用量的80％，如果报送的采购量低于去年用量的50％，医保局是不会审核通过的，需要医院重新报量。
吴雨馨说，在医院，会打算盘的科室医生或者主任不会全部都用集采产品，否则次年该药品的指标额更高，完不成要扣奖金甚至罚款。而将指标降低，给未中标产品一些空间，意味着会有更多的灰色利益。 “一万支镇痛药的分配，就是一个蛋糕。对主任来说是，对医院来说是，对医药公司也是，每个人都有一个盘算，每个人都不想吃亏” 。
鉴于有的医生或出于对集采药品的不信任或有个人利益的小算盘而不愿开集采药品，很多医院不同程度地限制非中标产品在院内的使用。金春林今年6月撰文指出，有医院为了完成中标药品的采购份额，采取“一刀切”的办法，不采购非中标药品，限制了医生和患者的选择权；也有医院不顾实际医疗需求，生硬地将全院带量采购药品指标分解到科室和医生，造成过度医疗甚至浪费。
不过，马中兴说，目前集采执行一年多以来，他所在的医院一般都能完成带量采购任务。因为集采药品价格便宜，医生和患者都比较接受，一些原先在药店买药的慢性病人，也来医院开药了。所以现在一些刚需药品，如心脑血管药物和降糖药，实际使用量往往远远超出医保局给定的任务量。