从髓论治膝关节骨性关节炎――北京至道中医研究院贾晓周

摘要：膝骨关节炎(kneeosteoarthritis ， KOA)是一种慢性退行性病变，多见于中老年人群。中医学认为“肾主骨生髓” ，该理论对KOA的治疗具有重要的指导意义；但是临床上既往多侧重于从肾虚角度治疗该病，而忽视了作为连接肾与骨的髓这一关键环节的作用。本文介绍了髓的内涵与生物学基础，分析了肾、髓、骨之间的联系，从干细胞角度论述了KOA的发病机制，总结了从髓论治KOA的方法，以期为临床治疗KOA提供理论依据。

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膝骨关节炎(kneeosteoarthritis ， KOA)是一种常见的慢性退行性关节疾病，其主要特征包括进行性软骨退变、软骨下骨重塑、半月板损伤、骨髓损伤和滑膜炎，主要症状表现为疼痛和关节活动障碍。该病在我国的患病率为18% ，若治疗不当或延误治疗将会引起关节畸形甚至残疾，严重影响患者正常生活和工作。中医学认为“肾主骨生髓” ，该理论对KOA的治疗具有重要的指导意义；但是临床上既往多侧重于从肾虚角度治疗该病，而忽视了作为连接肾与骨的髓这一关键环节的作用。本文就从髓论治KOA的有关内容阐述如下。

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1、髓的内涵与生物学基础
1.1髓的内涵髓为奇恒之腑，亦脏亦腑，非脏非腑，是维持人体生命活动的基本物质，因其分布部位不同分为脑髓、骨髓、脊髓，三者同出一源，皆由肾所生。其中骨髓与骨病关系最为密切。早在《素问·脉要精微论》中就载有“骨者髓之府” 。汉代许慎在《说文解字》中将“髓”定义为“骨中脂” 。因此，可将“髓”视为骨腔中充养骨骼的精微物质。髓的产生与肾关系密切，《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓” ，表明肾之精气能长骨髓；同时骨与髓又可反映肾气，即“在体为骨” 。若肾虚无以生髓则会发为骨病，即《素问·痿论》的“骨枯而髓减，发为骨痿” 。
1.2髓的生物学基础间充质干细胞(mesenchymalstemcells ， MSCs)是一类具有自我复制和多向分化能力的多能祖细胞。目前，已有多项研究表明干细胞与髓存在相似性，主要体现在2个方面：一是功能上的相似性。现代医学所提及的干细胞具有分化成骨、软骨、脂肪等组织以及参与造血等功能，与髓具有藏精气、充骨化血功能类似。二是治疗疾病上的相似性。已有多项研究发现股骨头坏死、骨质疏松等骨病存在干细胞功能紊乱，而补肾益髓中药能直接作用于干细胞，可以促进骨病的恢复。有研究认为，补肾益髓的方剂能够明显促进股骨头坏死兔股骨近端自体骨髓MSCs的增殖和成骨活性，增强其修复能力，对于股骨头坏死具有一定的治疗效果。将小鼠干细胞的β-catenin条件性敲除后，补肾益髓方无法发挥挽救骨质疏松样表型的作用，提示干细胞是补肾益髓方抗骨质疏松作用的靶点，该方主要通过干细胞中的β-catenin信号传导起作用。

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2、肾-髓-骨之间的联系
肾-髓-骨之间的联系可表现在3个方面：首先，肾、髓、骨在生理上密不可分。《素问·宣明五气篇》记载五脏各有所主，而肾主骨；《灵枢·九针十二原》曰：“少阴者，冬脉也，伏行而濡骨髓者。 ”足少阴肾经能够通过经络濡养骨髓。其次，肾、髓、骨在病理上相互影响。《素问·痿论》云：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。 ”骨与关节失去髓的滋养，就会出现诸如骨骼脆弱无力、发育不良等各种骨伤疾病，表现为“肾虚髓萎骨枯”的病机。最后，从现代医学角度来看，肾、髓、骨的平衡依赖于调控轴。沈自尹揭示了肾的物质基础为下丘脑-垂体-靶腺(hypothalamus-pituitary-targetgland ， HPT)轴。肾、骨之间存在着联系，可通过下丘脑-垂体-肾上腺-骨系细胞轴维持骨稳态来体现。然而，目前的研究尚不能充分证明肾、髓之间存在调控轴。但是就髓与干细胞的相似性而言， HPT轴对骨代谢中干细胞的行为具有潜在的影响。 HPT轴通过Wnt/β-catenin、ephrinB2/EphB4、Janus激酶/信号转导与转录激活子、转化生长因子-β(transforminggrowthfactor-β ， TGF-β)等信号通路，调控干细胞-骨系细胞的生物学联系，对下游的骨细胞发挥调节作用。由此可以推测，下丘脑-垂体-靶腺-干细胞-骨系细胞轴可能是调控肾、髓、骨之间关系的核心轴。

从髓论治膝关节骨性关节炎――北京至道中医研究院 贾晓周

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