得了胃肠胰神经内分泌肿瘤该如何治疗？有哪些治疗手段？( 五 ) _健康小知识

两个靶向药物均可作为Ki-67指数>10%或生长速度相对较快的G2级胰腺NET的首选治疗药物，其中依维莫司还可用于肠道NET 。对于G3级胰腺NET ，在使用化疗治疗失败后，也可尝试使用依维莫司或舒尼替尼进行抗肿瘤增殖治疗。
对于不表达生长抑素受体的NET ，也可使用依维莫司（胃肠胰）和舒尼替尼（胰腺）作为首选抗肿瘤治疗药物。
功能性GEP-NEN ，可考虑将SSA与依维莫司联用。对于进展期G1或G2级胃肠胰NET ，也可采用TKI类抗血管生成靶向药物如舒尼替尼和索凡替尼治疗。对于化疗或未化疗过的进展期G1或G2级胰腺NET和明确进展的无功能性胃肠NET ，推荐使用依维莫司治疗。
（3）化学治疗
化疗（细胞毒药物治疗）多用于晚期高分化胰腺NET和所有低分化的胃肠胰NEC 。对于进展期胰腺NET和任一部位的G3级NET ，均推荐采用化疗。对于分化良好、分级低、生长缓慢的胃肠NET ，不推荐采用全身化疗；对于短期内快速进展或Ki-67指数接近于G2或G3级的胃肠NET（Ki-67指数为15%-20%），可考虑采用全身化疗。
对于晚期高分化（G1、G2）胰腺NET ，推荐的化疗方案为链脲霉素为基础的化疗方案（国内尚无链脲霉素应用）和卡培他滨联合替莫唑胺（CAPTEM）的方案，可采用链脲霉素联合5-氟尿嘧啶、替莫唑胺单药或替莫唑胺联合卡培他滨的化疗方案。 G1、G2级胰腺NET化疗的适用范围与靶向治疗的适用范围基本重叠，但对于G3级胰腺NET ，化疗是首选治疗方案。
在高分化胃肠道NET中，化疗多在其他治疗方案失败后应用。对于G2或G3级胃肠NET ，可采用替莫唑胺联合卡培他滨或奥沙利铂联合亚叶酸钙和5-氟尿嘧啶的化疗方案。
晚期胃肠胰NEC ，铂类为基础的化疗方案（顺铂或卡铂联合依托泊苷）是一线化疗方案，治疗失败后二线治疗没有标准方案，可考虑使用FOLFIRI（氟尿嘧啶+左亚叶酸钙+伊立替康）、FOLFOX（氟尿嘧啶+左亚叶酸钙+奥沙利铂），或卡培他滨联合奥沙利铂或伊立替康的方案，或替莫唑胺单药或CAPTEM（卡培他滨+替莫唑胺）化疗方案。
（4）免疫治疗
既往已接受正规系统治疗但仍持续进展的NEC患者，如果存在高度微卫星不稳定性（MSI-H）、错配修复缺陷（dMMR）、高肿瘤突变负荷，可考虑尝试免疫检查点抑制制治疗（抗PD-1免疫治疗），比如K药。

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GEP-NEN内科药物治疗选择策略
胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识
（2020·广州）
（四）核素治疗
肽受体放射性核素治疗（PRRT）
多肽受体和类似物介导的放射性核素治疗（PRRT）属于核医学受体靶向治疗（核素治疗）。使用较多的是177Lu标记SSA-177Lu-68Ga-1,4,7,10-四氮杂十二烷-N,N,N,N-四乙酸-D-苯丙氨酸1-酪氨酸3-苏氨酸-8-奥曲肽（DOTA-TATE），主要用于晚期难治性、G1和G2级且SRI检查阳性的患者。
目前越来越多的研究认为， PRRT同样适用于SRI检查阳性、G3级的NET患者，但需与其他药物治疗联用。
高级别的研究证据显示， PRRT治疗小肠NET明确有效，指南明确推荐PRRT用于表达生长抑素受体的小肠NET ，作为SSA或依维莫司治疗失败后的二线治疗。越来越多的回顾性研究提示， PRRT在非小肠来源的NET中也具有较好的疗效，因此，在生物治疗、靶向治疗和化疗失败后，可尝试使用PRRT 。
注意：1、177Lu-DOTA-TATE治疗前需先行SRI检查，以明确全身肿瘤负荷和肿瘤表达SSTR的情况。 2、PRRT治疗前需先停用SSTR类药物，治疗的同时需滴注保护肾脏的药物，治疗后需再次显像评估药物在病灶中的浓聚情况。 3、一般177Lu-DOTA-TATE治疗3～5个疗程，疗程间隔6～12周。 4、治疗过程中所导致的不良反应主要包括骨髓抑制、肝肾功能损伤，一过性且症状较轻，患者可以耐受。 5、部分患者需与化疗药物同时使用。 5、PRRT在欧美等国成为生物治疗、化疗、靶向治疗等内科治疗方法以外的重要选择，但我国目前仅少数医院开展临床研究和治疗尝试。