撤个输液泵，怎么会导致多巴胺越用越多呢？工作时间长了

工作时间长了，经常会发生一些护理不良事件，让人越想越后怕，比如这件事：
病例简介
患者王某某，因发作性胸痛4小时于2020-6-22入院，诊断为急性下壁心肌梗死，入院后行急诊PCI术，术后血压维持在80-90/40-60mmHg之间，遵医嘱给予生理盐水20ml+多巴胺300mg泵入，初始泵速2mg/min,泵速根据血压调节。
6-23患者病情稳定，神志清，精神可，心电监护为窦律律齐，心率80次/分左右，血压102/63mmHg,多巴胺泵速为1.3mg/min,输液速度由输液泵控制，静脉点滴速度为60ml/h.于15:00准备由CCU转入同一楼层心内科病房。

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发生过程
转出时由转科护士小月准备病人，责任护士小孙整理病历， 5分钟之后赶到病人床旁，打算一起推病人转出，这时，责任护士突然发现患者50ml注射器中多巴胺较之前明显增多， 14:30左右巡视患者时，多巴胺明明只有20ml左右，现在注射器中液体含量竟然有约40ml,责任护士小孙很纳闷，立即查找原因：询问这期间有没有人更换多巴胺注射器，发现无人更换。查看患者输液器及微量泵由专科护士小月已撤去，输液滴速未调节处于全部开放状态，且三通未关闭，由于静脉输液压力过大，液体由三通管分流进入，导致多巴胺注射器药液突然增多。

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处理过程
立即关闭三通旋钮，减慢输液速度，监测血压为96/68mmHg,心率88次/分，询问病人稍感恶心，暂无其他不适症状。马上给予重新配置多巴胺，并继续泵入，为防止患者血压突然下降，遵医嘱调高多巴胺泵入泵速为1.5mg/min ，观察约30分钟，患者血压波动在90-105/50-60mmHg之间，无明显变化，恶心症状逐渐缓解，于15:35调节多巴胺泵速为1.3mg/min.并持续泵入下在医务人员陪同下，由CCU转入心内科普通病房。
原因分析
1.应用输液泵时，输液器开关处于全部放开状态，液体压力过高，注射器压力低，血管压力高，且三通管未关闭，导致液体通过三通管分流入多巴胺注射器中。
2．多巴胺为升压药物，多数病人对多巴胺敏感，微小剂量即引起血压波动，甚至恶心呕吐，心慌出汗，甚至危及生命，转运时多巴胺从微量泵中取下，导致多巴胺泵入突然停止，引起恶心，但患者血容量相对充足，未造成血压明显波动。
3.转科护士经验少，没有意识到多巴胺用药时突然中断有可能导致严重不良反应，对输液泵，微量泵应用时注意事项经验少，撤泵时，未询问责任护士。
4.责任护士责任心不强，对转科护士进行操作没有及时监督指导。
经验教训
1.在转运病人责任护士可以用四种方式调节输液速度：
【撤个输液泵，怎么会导致多巴胺越用越多呢？】（1）维持原输液泵，微量泵泵速转运；
（2）关闭三通管——关闭流量调节器——撤输液泵——撤微量泵——转运；
（3）关闭三通管——关闭输液器止水夹——撤输液泵——转运；
（4）关闭三通管——关闭留置针夹子——转运。
根据患者病情和药物属性选择调节方式。

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