国医大师晁恩祥善用下法经验( 二 ) ▲晁恩祥国医大师晁恩祥教授

晁师认为中医对急症的治疗亦有优势，尤其对腹满燥实的患者，攻下剂运用得当，每奏意想不到之效。临证治疗患者某，女性， 65岁，结肠癌术后4年，主因大便不利10天来诊。 10天前受凉后出现上腹部胀满，继则大便不利，每日解极少量大便，脘腹胀满明显，排气少，来诊前2天急诊考虑为不完全性肠梗阻，夜间腹中胀痛明显，舌红苔黄略腻，脉弦。
晁师首诊辨为便秘(腹中燥结，气滞血瘀证) ，治以攻下通便，理气活血，佐以润肠，方以大承气汤之意，药用厚朴10克，枳实10克，大黄6克，元明粉2克(分冲) ，佐以理气活血之丹参10克，川芎10克，木香10克，砂仁10克，焦三仙各10克，当归10克，火麻仁25克，甘草10克。 3剂，水煎服。服上方3剂后腹部胀满有缓解，排便量稍增，呃逆多，每天进食2～3两，大便2～3次/天，夜间腹部胀痛缓解，舌红苔白略腻，脉弦。继以小承气汤(厚朴10克，枳实10克，大黄5克)之意，佐以健脾理气化湿，润肠通便之品， 7剂水煎服。三诊时腹部胀满已明显缓解。
晁师认为，承气汤之运用当遵柯琴所云“诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也。故攻积之剂，必用气分之药，因以承气名汤” 。亦当依吴昆《医方考》所曰：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。
此则上中下二焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热” 。大承气汤临床应用虽当以“痞、满、燥、实”四症为主，但不当拘泥于此，临床所见病人往往非此典型表现。
上例患者，病史达10余天，不急下攻其实，恐生他变，而调胃承气、小承气汤难奏其效。但因非典型大承气汤证，因而在临床应用中取其方义，在药量上加以调整，使攻之而不至于峻烈，并详察病程，详审病机，而兼顾病证形成过程中的诸多因素，如气滞、血瘀、血虚、肠道失养等。
首方取效，守方恐伤其正，转而以小承气汤之意，缓下为主，仍取大黄泻下热结治其标，但用量减少，并非拘于原方之意，而气滞乃标本并见之证，因而理气之厚朴、枳实用量为大。因而晁师认为临床运用重在灵活，师古而不泥于古乃取效的关键。 ■
【来源：广东省中医药局】
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