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10次心源性猝死临床事件发生时间表 。 NYHAⅢ为纽约心脏病协会心功能分级3级（1928年）；SD为猝死 。 /TheAmericanJournalofCardiology
第一次发作就在安装ICD后的第17个月 。 而第9次是濒死状态维持最久的 ， 心跳停止18秒 。
心脏骤停的黄金急救时间只有三四分钟 。 一旦超过这个时长 ， 即使恢复心脏搏动 ， 也无法抢救大脑 。
那是凌晨4点 。 她睡得正香 。 起床后 ， M女士并不知道发生过什么 。
此外 ， 有5次室颤发作时 ， M女士出现晕厥 。 但她自述 ， 没有心脏不适 。 医生也是在提取ICD数据时 ， 才找到她的“濒死证据” 。
查询ICD数据 ， 发现第9次心源性猝死时的心电图 。 室颤持续18秒 ， 经41焦电击成功除颤（红色箭头） ， 恢复心房起搏节律（最右侧） 。 /TheAmericanJournalofCardiology
该不该装ICD？评估标准应细思量
截至文章发布（2022年4月） ， M女士63岁 ， 活得好好的 。
其心功能根据纽约心脏病协会分级为Ⅰ级 ， 说明她虽然患心脏病 ， 但活动量不受限制 ， 平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 。 射血分数为60% ， 也在正常范围内 。
她的治疗过程曾出现过波折 。
52岁时 ， 她出现继发于静息时左室流出道阻塞的进行性劳力性呼吸困难 。 4个月后 ， 她在梅奥诊所接受室间隔心肌消融术 。 流出道压力阶差即刻消除 ， 心力衰竭等症状得到缓解 。
她用过多种药物 ， 预防室性心律失常等 。 包括β受体阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮和雷诺嗪等 。 有些药物效果显著 ， 用药7年不发作；有些则不太管用 。
“这是ICD干预、管理HCM的实证 ， 令人印象深刻 。 ”美国塔夫茨医疗中心诊疗团队认为 ， 一方面 ， 案例向临床展示 ， ICD在保护HCM患者生命方面的强大效能和持久性 。 它还证明ICD“值得信赖” 。 “整整19年 ， 设备没有误发电 ， 也没引起其他并发症 。 ”
另一方面 ， 也是最重要的 ， 它拓展了临床对HCM的理解 。
诊疗团队坦言 ， 在2003年 ， 给M女士装ICD ， 并非“证据充足” 。
同年 ， 美国心脏病学会（ACC）和欧洲心脏病学会（ESC）首次发布HCM专家共识 。 其中关于ICD的推荐证据并不多 。
诊疗团队曾回顾性应用欧洲心脏病学会心血管疾病定量风险评估公式 ， 来预测M女士5年内发生心源性猝死的百分率 。
输入心肌肥厚、梗阻程度 ， 有无猝死家族史、晕厥史等数据后 ， 计算结果显示 ， M女士只是低风险（每5年风险为3%） 。 按照这个数据 ， 她不需要安装ICD 。
“但M女士的病史强烈支持美国心脏病学会于2020年提出的HCM心源性猝死预测模型 。 ”美国塔夫茨医疗中心诊疗团队称 。
该模型见于《肥厚型心肌病患者诊断和治疗指南（2020年）》 。 其中称 ， 过往发生过心源性猝死、室颤、持续性室性心动过速的HCM者 ， “值得推荐ICD” 。
没有上述临床事件 ， 但满足以下5条的任意一条 ， 安装“ICD是合理的” 。 包括：发生过不明原因的晕厥；左心室肥厚程度重；有心源性猝死家族史；射血分数≤50%；有心尖室壁瘤 。
“M女士有2名直系亲属因病猝死 。 这是单一且强大的风险标志物 ， 说明她适用心源性猝死的一级预防策略 ， 需要植入ICD 。 ”美国塔夫茨医疗中心诊疗团队在《美国心脏病学杂志》文中写道 ， M女士的案例强烈支持上述指南 。
唐艺加解释 ， 一级预防就是患者装ICD前 ， 从没发生过室速、室颤 ， 但临床评估其风险很高 。
“用目前针对HCM猝死风险的评分进行评估 ， 该患者的评分仍有可能不能达到推荐ICD植入的标准 。 但该案例后续的真实情况说明ICD植入的正确性 。 这或许提示 ， HCM心源性猝死风险评估和治疗选择存在改进空间 。 ”唐艺加告诉“医学界” ， 相关研究数据显示 ， 在一级预防的ICD植入中 ， 每年约5%-12%的患者会被恰当地电除颤；超过50%的一级预防ICD患者从来没有启用过电除颤 。