疗效|邵志敏教授教团队：界定乳腺癌新辅助化疗，不宜盲从临床试验结果( 二 )

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新辅助化疗相比相同方案的辅助化疗不提高生存获益The CTNeoB荟萃分析提示，经过新辅助化疗获得病理完全缓解（pCR）的乳腺癌患者，相比于使用同样方案未获得pCR的患者有更好的预后。据此，部分观点认为新辅助化疗能够使部分患者达到pCR从而提高预后。而实际上，新辅助化疗知识筛选出了对化疗敏感的部分患者，获得pCR的患者也能够在术后辅助化疗中显著获益。目前尚无证据证实新辅助化疗相比辅助化疗能够改善患者生存。
并非所有初诊时需要辅助化疗的患者都推荐采用新辅助化疗尽管Create-X和KATHERINE研究以临床需求为导向，是一种可行的治疗策略，但在我国目前临床实践中，新辅助化疗仍不适用于所有需要辅助化疗的患者。一方面，这些临床研究的获益人群主要有三阴性和HER2阳性患者。药物种类也仅限于卡培他滨和T-DM1，不足以将该临床研究的策略推广至所有乳腺癌亚型的患者，尤其是Luminal型的患者。另一方面，相对于辅助化疗全程中需进行多周期影像学和病理学的全面评估，才能帮助临床医生判定新辅助化疗的疗效。但是在我国目前的临床工作中，许多医院评估并不完善，若仅追求疗效而将新辅助化疗应用于所有需要辅助化疗的患者，则难以达到预期的治疗效果。
新辅助化疗降低肿瘤分期手术的安全性需审慎把控EBCTCG研究显示，新辅助化疗能够获得更高的局部复发率，21%的新辅助化疗患者和16%的辅助化疗患者在15年后出现局部复发。这一结果提示，新辅助化疗更高的复发率可能源自于更高的保乳率。
除了降期保乳，降期保腋窝也是乳腺癌新辅助化疗患者的目的之一。综上所述，尽管新辅助临床试验在快速探索化疗方案效果等方面具有显著的优势，也取得了令人振奋的疗效和生存数据，但目前仍不足以体现新辅助相比于辅助化疗在早期可手术乳腺癌患者中的优势。相反，新辅助化疗不提高患者的生存预后，对影像学和病理学的评价较高，并且新辅助化疗降期保乳可能提高局部复发的风险。因此，仍应以实际临床需求为导向，明确新辅助化疗的目的，不应该盲目扩大指征。
乳腺癌新辅助化疗策略的优化为了改善乳腺癌患者的预后，临床医生在新辅助化疗时常面临着治疗策略的选择，针对不同病理分型的患者，该如何有针对性地制定新辅助化疗策略？对于早期疗效不佳的患者，应根据疗效更换化疗方案，还是尽早终止新辅助化疗进行局部治疗？如何在精准医学技术的指导下进一步优化新辅助化疗策略？这一系列关于新辅助策略的问题引起广泛的讨论与争议。
1、基于分子分型的新辅助化疗策略：分子分型的差异化选择：在精准医学的背景下，乳腺癌分子分型不仅与新辅助化疗的方案相关，也决定了不同治疗方案的敏感性和患者的与预后。对于不同分子分型的乳腺癌，病理完全缓解的预后意义不一致且有局限性。
2、基于疗效评估的新辅助化疗策略：关注non-pCR人群：根据各类分子分型制定规范的新辅助化疗周期，降低肿瘤负荷进而达到pCR。而为了提高整体患者的生存预后，更应该早期筛选并关注新辅助化疗后non-pCR的人群。只有针对这部分人群优化治疗策略，才能够提高整体人群的生存，而可供选择的治疗思路包括改变化疗方案和尽早实施局部治疗。
3、对于新辅助化疗疗效不佳的患者，进一步更换、增加化疗是可行的，然而强化的化疗无需限定于新辅助治疗阶段，因为无论在新辅助还是辅助阶段强化的化疗都可以改善患者预后。针对部分早期新辅助化疗效果欠佳的患者，应该定期随访评价，把握局部治疗时机，尽早开展局部治疗。