宋元林教授：新冠肺炎治疗策略的优化——如何减少危重症，提高生存率？( 二 ) _健康小知识

关于Paxlovid的使用还是有很多问题值得探讨，应在COV1D-19确诊后5天内尽快使用Paxlovid ，适用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度COVID-19患者，肌酐清除率小于30ml/min禁用， 30-60ml/min剂量减半。但很多时候有些患者使用三次Paxlovid抗病毒的疗程，每次5-7天甚至更长时间。一般使用时要观察患者CT值的变化。在使用后病毒载量下降、CT值上升，在一段时间之后CT值又下降，所以又开始第二轮甚至第三轮的抗病毒治疗，去促进病毒在体内的清除。在应用的过程中我们还要更多考虑Paxlovid与其他药物的相互作用，有些药物联合使用增加了药物浓度，如胺碘酮，辛伐他汀等；有些药物联合使用降低了Paxlovid药物浓度，如利福平，苯妥英等。
Paxlovid的建议使用场景
对于轻型、普通型、重型、有基础疾病风险的患者可以早期使用，但它本身不能起预防的作用，一般是明确诊断之后，轻、中度的患者在使用之后可以减少重症的发生。肝功Child-C级，以及eGFR
病毒感染后免疫炎症反应
谈到病毒感染，除了抗病毒的药物以外，临床上更多应用的是免疫调节的药物，包括皮质激素、低分子肝素、胸腺肽等。病毒感染首先是病毒感染、病毒复制，后期会出现免疫炎症反应。应用药物的剂量和疗程取决于患者病毒感染后所处的阶段，如果它处于早期的病毒感染时期，特别是发病5天之内，这段时间主要是病毒复制阶段，一般不太主张使用皮质激素，因为这个时期炎症反应c-反应蛋白并不高，使用皮质激素后，看不到明显的抑制炎症反应的效果，反而会延长病毒的清除。
皮质激素的使用
如果到了ARDS时才给患者使用皮质激素就太晚了。 ARDS一旦发生死亡率是30%-50% 。所以主张病毒复制的5-7天后验证开始出现的时候使用皮质激素，这时病毒在体内的量已经明显的下降了，但是炎症反应开始了，可以发现C-反蛋白上升、低氧血症、呼吸急促， CT影像上会看到渗出的增加等，这时比较适合皮质激素的使用。可以用小剂量、短疗程的方式给药，这样对免疫功能没有太大的影响，所以此次奥密克戎感染的重症患者，以及2020-2021年上海公卫中心德尔塔病毒感染的重症患者，基本上是采用了这样的治疗思路。我们也发现皮质激素的使用可以使病死率下降。
但后期我们对新冠导致的ARDS做了大样本的分析，不是所有使用皮质激素的患者都能存活，也不是没有使用皮质激素的患者都死亡。也就是使用皮质激素不一定能有很好的临床获益。在治疗中要观察皮质激素治疗的反应，如果在前期没有很早的给药，比如第二阶段没有给患者用皮质激素，没有起到预防作用，患者发展成重型/危重型了，这时我们还是主张可以去用皮质激素的，但是用皮质激素之后患者能否获益，取决于他对皮质激素的反应。
如果使用皮质激素之后，第一天/第二天C-反应蛋白下降，但淋巴细胞下降不明显，甚至淋巴细胞还在上升，大多数这种情况患者是可以存活的。如果使用皮质激素之后C反应蛋白下降的不明显，但是T淋巴细胞、CD4细胞下降非常明显，这种情况下即使使用了皮质激素，它的死亡率也是高的。所以皮质激素在治疗后短期内的反应在一定程度上能够预判患者的预后。
2020年新英格兰杂志发表的研究阐释了地塞米松治疗新冠的疗效，越重的患者临床疗效越好，还可以降低病死率等。其中说到轻型患者不可以使用，这与我前面讲的皮质激素的使用并没有相互矛盾。如果是单纯的轻症患者，我们也不主张使用皮质激素，它会导致病毒的清除延长等。皮质激素可以全方位的抑制炎症反应，各种细胞导致的炎症反应，它都可以起到抑制的作用。使用之后会发现淋巴细胞下降的非常明显，淋巴细胞下降就会导致感染不容易被清除，包括新冠病毒的感染，以及如果激发细菌感染，也是不容易被清除的。