如何提升肺癌患者生存获益？专家：术后辅助治疗可降低术后复发率，提高患者生存获益( 二 ) _健康小知识

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图1第八版国际肺癌TNM分期
组织学类型通常作为一个独立的预后因素，不具有完全的可再现性[6] 。国际肺癌研究组/美国胸科协会/欧洲呼吸协会引入基于手术切除确定的肺腺癌组织预后分类，可依此判断预后不良的患者以便评估辅助治疗策略选择[6] 。评估NSCLC高危因素，选择合适的术后辅助治疗策略对于降低局部复发或远处转移的风险尤为重要。
根据组织学类型相同分期下，鳞癌的Ⅰ期切除生存率高于腺癌，而肉瘤样癌、微乳头样癌、实体瘤、胶质性、黏液性等类型预后较差，此类预后不佳的患者可考虑进一步辅助治疗。另外，原位腺癌的预后较好，而间质内发现肿瘤细胞可能提示预后差。此外，肿瘤侵犯壁层胸膜、脉管侵犯、淋巴管侵犯、神经侵犯、气道内播散等病理改变的预后较差[6] 。
细化NSCLC复发风险评估分层，驱动基因突变检测实现精准治疗随着肺癌精准治疗理念的深入，基于驱动基因突变检测的分子分型占据重要地位[6] ，在临床实践中已成为肺癌治疗策略选择的重要标准，许多基于基因特征的肺癌临床研究相继开展。 EGFR突变是NSCLC常见的驱动基因，因EGFR突变细胞易形成远处早期微转移环境，或肿瘤突变负荷较低更有可能逃避免疫监视，使得EGFR突变的远期复发风险较高，目前治疗方案首推酪氨酸激酶抑制剂（TKI）靶向治疗。
在ADAURA研究[7]中纳入可切除的EGFR突变ⅠB-ⅢA期NSCLC患者，研究结果显示术后使用奥希替尼可以明显延长患者的中位无病生存期（DFS），降低了患者复发或死亡的风险（图2），为肺癌术后患者带来治愈希望。但基于此类药物的安全性和经济性，仍建议临床进一步细分适应人群提高患者临床获益。
由于ALK突变无进展生存期（PFS）较长，目前术后辅助治疗临床研究仍在进行中。此外， BRAF、ROS1、MET、KRAS等驱动基因因突变率不高临床研究尚待开展[6] 。

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图2ADAURA研究次要终点：整体人群DFS（ⅠB期、Ⅱ期、ⅢA期）
作为NSCLC中常见的突变位点，常见的TP53、KEAP1等肿瘤抑制基因对于NSCLC ，尤其是局限期肿瘤预后的影响尚不明确，但更近期证据显示，无论接受何种治疗， STK11/LKB1或KEAP1突变的NSCLC预后均较差[6] ， STK11的免疫治疗反应较差，也应在辅助治疗策略选择中引起注意。此外，尽管肿瘤突变负荷(TMB)在多项临床试验中均表现出良好的预测作用，但仍需更多的前瞻性研究证实TMB的预测作用[6] 。
确定辅助治疗的效益/风险平衡非常重要，预后相关分子标志物有助于辅助靶向治疗策略选择。术后循环肿瘤基因(ctDNA)检测可作为中高复发风险的预后因素特异性较高，可作为存在微小残留病灶（MRD）的标志物[6] ，但对检测方法及平台、检测深度要求较高。 ctDNA的变化有可能早于影像学的监测结果，评估患者是否有复发转移的可能，研究表明ctDNA检测可较影像学改变早88天[8] 。此外，基因表型和基因特征的检测也是预后评估方法之一。
新辅助治疗前景广阔，但仍有待进一步探索精准的疗效预测标志物，筛选获益人群目前OS被认为是衡量疗效的金标准，常被作为大型随机研究的首要指标，但由于新辅助治疗获得成熟的OS数据往往需要较长时间，多数新辅助试验的主要终点为主要病理缓解（MPR）和病理完全缓解(pCR) 。 Ulas等人的荟萃分析发现[9] ，单纯免疫治疗组MPR高达45% ，而免疫化疗组MPR更高，可达27%-86% 。