消化系统|一个奇效良方，不仅是消化系统的“守护神”，还能降血糖、降血脂( 二 ) 枳实|降血脂|疾病

不过，对于大柴胡汤，历来也有很多争议。第一个争议是大柴胡汤这个方剂中到底应不应该有大黄这味中药。在《伤寒论》里，大柴胡汤没有大黄这味中药，但在《金匮要略》里大柴胡汤有大黄。对于大柴胡汤到底加不加大黄，主要有三点观点，一是无大黄论，认为大柴胡汤不需要加大黄，主要以清代医家柯韵伯为代表；二是两可择一论，认为大柴胡汤可以有大黄，也没有没有大黄，主要以近代名医张锡纯为代表；三是有大黄论，认为大柴胡汤必须有大黄，这是历代大部分医家的共识。那么，这个大柴胡汤到底应不应该有大黄呢？答案是应该有。理由是什么呢？因为在《伤寒论》的106条有这样一句话“与大柴胡汤下之则愈” ，如果大柴胡汤中没有大黄，那么这个“下之则愈”就无处安放了！
第二个争议是大柴胡汤到底归属哪一类方剂。这个争议的源头是从清代名医汪昂开始的，在《医方集解》和《汤头歌诀》里，大柴胡汤是属于“表里之剂” ，但是清代名医柯韵伯在《伤寒来苏集》中认为大柴胡汤“为下剂，非和剂” 。而后来的《方剂学》教材，主要有两种观点，一种是大柴胡汤属于表里之剂，另一种是大柴胡汤是和解之剂。那么，大柴胡汤如果要做方剂归类，到底哪一类呢？从《伤寒》《金匮》的原文来看，都提到了“下之” ，《伤寒论》说“与大柴胡汤下之则愈” ，《金匮要略》说， “宜下之，宜大柴胡汤” ，这就充分说明大柴胡汤证，必然是有里实证的，所以，对于方剂归类，如果不能为大柴胡汤独开一类，那么，还是归为表里之剂为好。对此，李飞教授等认为，大柴胡汤定义为“和解之中又有泻下之义” ，似乎更为合适[2
。
第三个争议是大柴胡汤的治证究竟是什么。元代医家王好古、明代医家吴昆等认为，大柴胡汤的治证是表证未除、里证又急证；但是清代名医吴谦、近代名医李畴人等认为，大柴胡汤的治证是少阳证又有里证。尤其是吴谦提出的“解半表之功捷”“攻半里之效徐” ，颇为精妙。不过从大柴胡汤的方药组成来看，它的大部头是在少阳证，小部头在阳明证，诚如刘敏教授等认为，大柴胡汤证当是少阳病而“热结在里”为主要病机的病证[3
。

虽然大柴胡汤存在诸多争议，但依然不影响它成为临床中的一个奇效良方。现代药理对它也有深入探索，药理研究表明，大柴胡汤具有保肝、利胆、抗炎、降血脂[4-5
，抑制胆石形成，抑制胃肠道平滑肌痉挛，抗溃疡，解热，泻下，抗动脉粥样硬化，抑制血小板聚集[4
，降血糖[5
等药理作用。在现代临床中，大柴胡汤及其加减方，可用于治疗胆石症、胆囊炎、胰腺炎，病毒性肝炎，高脂血症、脂肪肝，发热，胆汁反流性胃炎，胃、十二指肠溃疡[4
；黄疸型肝炎，肺炎，糖尿病及合并症[5
；急性胰腺炎，胆囊切除后综合征，麻痹性肠梗阻，尿路结石，小儿发热，癌性发热[6
等疾病。
对于大柴胡汤的证治规律，值得临床重视。有研究发现，大柴胡汤的临床应用十分广泛，但大柴胡汤证的疾病谱，以消化系统疾病最多，消化系疾病中以急慢性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃炎、肝炎、肠梗阻为多见，阑尾炎、便秘等均有使用；而对于大柴胡汤的加减化裁及用药规律，主要分为必备药物、常备药物和可备药物，其中柴胡和大黄为必备药物，柴胡的常用剂量为10-15g ，大黄的常用剂量为9-15g；黄芩、芍药、枳实为常备药物，黄芩的常用剂量为9-15g ，芍药即可用赤芍，也可用白芍，芍药的常用剂量为10-15g ，如果用枳实，那么枳实的常用剂量为9-15g ，如果用枳壳，那么枳壳的常用剂量为10-20g；半夏、生姜、大枣为可备药物，半夏的常用剂量为9-12g ，生姜的常用剂量为6-12g或3片，大枣的常用剂量为10-12g或4-6枚[7